ACADEMIC AFFAIRS OFFICE
湖南工学院休学申请表
填表日期： 年 月 日
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学生姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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原所在班级 |
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学 号 |
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休学原因 |
本人签名： 年 月 日 | ||||
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院 医 院 检查意见 |
签 名（盖章）： 年 月 日 | ||||
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班主任 意 见 |
签 名： 年 月 日 | ||||
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带班辅导员 意 见 （须填写联系家长意见） |
签 名： 年 月 日 | ||||
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学院主任 审核意见 |
签 名 ： 年 月 日 | ||||
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教务处 审 批 |
年 月 日 | ||||
注：1、因病休学时须填院医院检查意见，并附院医务室或指定医院的诊断证明；
2、办理完所有手续后将此表交回教务处学籍管理老师处，领取《休学离校程序表》，然后再办理休学证明书。