姓名		所在社团名称		担任职务
联系方式		学院/班级
主要事迹
所获荣誉
学社联 意见	盖章                                                                              年  月 日
校团委 意见	盖章                                                                                      年  月  日

注：申请者请附1000字左右个人事迹申请材料一份