姓    名		所在社团名称		担任职务
联系方式		学院/班级
主要事迹
所获荣誉
学社联 意见	盖章                                          年   月  日
主管老师意见	签字：                                                         年  月  日
校团委 意见	盖章                                          年   月   日

备注：

本表适合申报优秀社团干部的个人填写，并另附1000字左右个人事迹申请材料