姓 名			性别		政治面貌		所在部门
参加工作年月					职 务
主 要 工 作 成 绩		注：申请者请附1000字左右个人事迹申请材料一份
获 奖 情 况
所在党总支意见		（签章） 年    月    日
校团委 意见		（签章） 年    月    日